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Infección de Prótesis Total de Rodilla y Cadera

INTRODUCCIÓN

La infección en cirugía protésica es una de las complicaciones más importantes y devastadoras. Su incidencia es del 2-3% en las prótesis primarias y del doble en las cirugías de revisión pudiendo alcanzar porcentajes superiores al 15% con el uso de implantes constreñidos o en bisagra.
El objetivo del tratamiento debe ser erradicar la infección y mantener la función de la articulación. El tratamiento de una prótesis de cadera o de rodilla infectada genera un consumo de recursos hospitalarios tres o cuatro veces mayor que el de una prótesis primaria y dos veces mayor que el de una revisión de una prótesis aflojada pero no infectada.
Las opciones de tratamiento se dividen en la retención de implantes o el recambio de los componentes, en uno o en dos tiempos. La mejor opción sería la que requiriese la menor agresión quirúrgica en combinación con un tratamiento antibiótico, bien tolerado y fácil de administrar, con los menores efectos secundarios.
Los resultados más consistentes en la literatura se han obtenido con el recambio en dos tiempos que incluye la retirada del implante y el desbridamiento exhaustivo, la colocación de un espaciador articulado con cemento cargado de antibiótico y, tras un ciclo de antibioticoterapia, la reimplantación protésica. Esta forma de tratamiento continúa siendo el tratamiento de elección o “Gold Standard” en la literatura médica, con resultados buenos o excelentes en el 80%-100% de los casos, pero no deja de ser agresiva, costosa y larga.
En el pronóstico final influyen muchos factores de riesgo. El cirujano tiene control directo sobre algunos de ellos como la técnica quirúrgica o lo exhaustivo del desbridamiento inicial, el protocolo de tratamiento elegido con retención o recambio de implantes y el diseño de prótesis elegido para la reimplantación o la reconstrucción definitiva. Sin embargo, creemos que los factores pronósticos más importantes son aquellos relacionados con el estado del huésped, la agresividad del microorganismo causal, el tiempo de evolución de la infección y la disponibilidad o no de terapias antibióticas combinadas efectivas. El conocimiento de estos factores hará que tomemos la decisión correcta o la que más garantías nos pueda proporcionar, en cada caso concreto, de conseguir eliminar la infección y mantener la función de la extremidad con la opción menos agresiva.
En los últimos años la identificación de estos factores de riesgo ha supuesto que las tasas de erradicación de la infección, en aquellos casos de infección precoz en que se asocian desbridamientos quirúrgicos con recambio de partes móviles, sin quitar la prótesis, y con antibioticoterapia asociada, los porcentajes de curación superen el 80%.


FORMAS DE TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento tras la infección de una prótesis articular pueden clasificarse en:
1. La retención del implante.
a. Tratamiento supresor sin desbridamiento
b. Desbridamiento con retención de implante, incluyendo recambio parcial del implante
2. La retirada y recambio del implante.
a. En 1 tiempo
b. En 2 tiempos
3. En otro epígrafe se incluirían las terapias de salvamento, fusión o artrodesis, artroplastia resección o amputación.


1. LA RETENCIÓN DEL IMPLANTE

1A- EL TRATAMIENTO SUPRESOR
Se suele reservar para aquellos pacientes con una esperanza de vida corta o difícil de precisar por sus condiciones básales, comorbilidades o elevado riesgo quirúrgico, que desaconseje otras opciones. La resistencia frente a los antibióticos que presentan las bacterias formadoras de biopelículas (“biofilm”) hace que esta forma de tratamiento no sea de elección. Aunque los resultados descritos en la literatura son variables, puede permitir el control prolongado de la infección manteniendo una articulación funcional e indolora.

1B- EL DESBRIDAMIENTO CON RETENCIÓN DEL IMPLANTE

Es una opción menos agresiva que el recambio total. Incluye la limpieza, el desbridamiento exhaustivo y el recambio de las partes móviles del implante, el polietileno en el caso de la rodilla y el polietileno y la cabeza del fémur en las prótesis de cadera. Clásicamente la presencia del Staphylococcus aureus suponía un factor de mal pronóstico para este tratamiento con un 70% de fallos a los dos años. En otros trabajos, a los 2 años, el porcentaje de fracasos, en las infecciones estafilocócicas superaba el 50%.
Hay que aclarar que en estos primeros trabajos no se utilizaba tratamiento antibiótico combinado. La monoterapia sin rifampicina no evitaba la posible recolonización del implante en las primeras 24 horas tras el desbridamiento ni la persistencia de “quasiespecies” resistentes dentro de la biopelícula y no se erradicaba la infección.
Sin embargo, en trabajos más recientes, la selección de pacientes y la aplicación de pautas combinadas antibióticas han elevado las tasas de éxito al 80%-90%, sin retirar la prótesis.
Los criterios generales para la aplicación de esta opción terapeútica han sido resumidos por Zimmerli y cols. Son:

1- la selección de pacientes con el implante estable y buena función de la articulación
2- el desbridamiento quirúrgico precoz (= 3 semanas) y
3- el microorganismo sea sensible a pautas combinadas de antibióticos orales (ej, rifampicina más quinolonas) con actividad frente a microorganismos formadores de biopelícula (erradicadores).
Otros requerimientos como la no existencia de fístulas, osteítis o compromiso intenso de las partes blandas vienen recogidos en la TABLA 1.

Tabla 1. Condiciones ideales para la retención de prótesis infectada

DESBRIDAMIENTO Y RETENCIÓN

-infección aguda < 2 a 3 semanas
-microorganismo de baja virulencia
-implante fijo, bien alineado, buena función de la articulación
-Gram + sensible a betalactámicos, antibióticos orales con actividad frente a microorganismos formadores de biopelículas
-paciente inmunocompetente
-ausencia de fistulización, sin osteítis o compromiso de partes blandas
-6-12 semanas de antibióticos después del último desbridamiento
=80% éxitos nuevas terapias

Ejemplos de fistulización. Esta complicación suele requerir un recambio en dos tiempos con resección independiente de las fístulas. Su presencia es un signo, casi inequívoco, de infección.
2. LA RETIRADA Y EL RECAMBIO DEL IMPLANTE

2A- EL RECAMBIO EN 1 TIEMPO

Se reservaba, clásicamente, para pacientes ancianos, con corta esperanza de vida o bien en pacientes inmunocompetentes con el implante aflojado, infección aguda, buen estado de los tejidos blandos, identificación confirmada prequirúrgica del microorganismo causal con escasa virulencia (Gram + sensibles a meticilina) y ausencia de fistulización. Entre las ventajas del recambio en un tiempo figuran:
-menor coste y menores efectos secundarios, menor morbilidad
-recuperación más rápida
-administración de elevadas concentraciones locales de antibióticos con menores efectos sistémicos
-menor compromiso de la reserva ósea o de la función de la articulación.
Entre sus inconvenientes figuran la necesidad de un elevado grado especialización del cirujano y de todo el equipo multidisciplinar y que los resultados son menos reproducibles o consistentes en la literatura médica.
Los éxitos con este abordaje alcanzan hasta el 80%-90% en series seleccionadas, en pacientes más jóvenes, con implantes fijos e infecciones por microorganismos Gram + sensibles a una antibioticoterapia específica mantenida 2-3 meses tras la reimplantación.
La mayoría de estos criterios, excepto la estabilidad del implante, coinciden con los del desbridamiento con retención de implantes (TABLA 2)
.

Tabla 2. Principios e indicaciones del recambio en un tiempo
RECAMBIO EN UN TIEMPO
– mejor, pero no necesario, Implante aflojado o mal alineado
– síntomas inferiores a 2-4 semanas
– identificación fiable del microorganismo previa a cirugía, baja virulencia
– Gram + sensible a betalactámicos, microorganismos sensibles
– paciente joven inmunocompetente, no enfermedades inflamatorias
– ausencia de fistulización o drenaje postquirúrgico prolongado
– pacientes ancianos, corta esperanza de vida, comorbilidades
-no osteítis o compromiso intenso de las partes blandas
-pauta corta antibiótica IV +/- 12 semanas tratamiento oral

INCONVENIENTES
- pocos estudios
- % de fracasos mayor que el recambio en 2 tiempos, menos reproducible
- ¿manos expertas?, equipo multidisciplinar


Es razonable pensar que, en el momento actual, las indicaciones para el recambio en un tiempo puedan superponerse a las del desbridamiento con retención de implante, que podría ser considerado como una forma de recambio en un tiempo. El fracaso o el éxito parece tener más relación con la agresividad del microorganismo causal, con la disponibilidad de pautas antibióticas que eviten el desarrollo de resistencias o con los factores del huésped que con el tipo cronológico de infección o con la estabilidad del implante. Son factores de mal pronóstico la existencia de fístulas, osteítis o compromiso intenso de las partes blandas, pacientes con enfermedades inflamatorias o tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
Es importante establecer algunos de los pilares del recambio en un tiempo como son:
A-La identificación correcta del microorganismo y su perfil de sensibilidad antibiótica
B-La pauta antibiótica adecuada en dosis, duración y actividad en el foco
C-La protocolización de la técnica quirúrgica
D-La especialización del equipo multidisciplinar y…
E-La aplicación de las dosis más altas adecuadas de antibiótico en el cemento.
A-La identificación correcta del microorganismo y el antibiograma permiten añadir los antibióticos específicos por vía sistémica y/o local para que llegue al nuevo implante y evitar la recolonización y persistencia de la infección. En un estudio sobre 800 casos de infección de PTR tratados en la Endoklinic el porcentaje de identificación del patógeno fue del 90% y los porcentajes de curación en diferentes series variaban entre el 70% y el 85%. En los casos en que repetían el procedimiento (2º o 3º recambios) la cifra ascendía al 86%-88%. La presencia de E.coli, Pseudomonas aeuruginosa, Enterobacterias o infecciones polimicrobianas se asociaba a peores resultados a corto plazo por lo que establecería una contraindicación relativa en el momento actual. Por el contrario, la presencia de estafilococos coagulasa negativo o de Staphylococcus aureus sin problemas de resistencia, tuvieron mejor respuesta.

B-La pauta antibiótica adecuada en dosis, duración y actividad en el foco. A pesar de las discordancias existentes entre los trabajos in vitro y la actividad in vivo de algunos antibióticos, existe un reconocimiento global de que los antibióticos que penetran mejor intracelularmente son la clindamicina, con buena penetración en tejido óseo, la rifampicina y la rifapentina. La tolerancia de estas últimas requiere no ir más allá de los 600-900 mg al día. Desgraciadamente sólo la clindamicina se puede combinar con éxito en el cemento. Entre las quinolonas la más usada es el levofloxacino en combinación con rifampicina. Entre los nuevos compuestos, linezolid, daptomicina, tygeciclina y oritavancina ofrecen expectativas prometedoras.

C-La técnica quirúrgica
exige una extracción completa de implantes, cemento y material extraño o necrótico y aunque la reconstrucción parezca difícil en ese mismo tiempo quirúrgico, es probable que en un segundo tiempo diferido pudiera resultar aún mas difícil. En los casos de infección sobre implantes de revisión con fístulas o defectos óseos extraarticulares se aconseja revisar, limpiar y hacer cultivos de dichas zonas de forma independiente e, igualmente, agresiva.

D-La especialización del equipo multidisciplinar es una de las claves para obtener estos resultados por lo que algunos autores creen que esta técnica sólo debería ser realizada por cirujanos expertos. Además, herramientas como las técnicas de biología molecular (PCR o Reacción de Cadena de Polimerasa) pueden ser muy útiles en el diagnóstico de infecciones protésicas con cultivos negativos o con antibioticoterapia previa pero exigen exquisito procesamiento para evitar contaminaciones. En esta forma de tratamiento se aconseja realizar biopsias antes del recambio para intentar establecer criterios de certeza en la identificación del microorganismo e incluso resección de fistulas. Los criterios de infección protésica han de estar perfectamente establecidos dentro del protocolo del equipo (TABLA 3).

Tabla 3. Criterios de confirmación diagnóstica de la infección precoz / tardía hematógena.

1. Infección precoz
-Exudado purulento en el tiempo quirúrgico afectando a la articulación o cultivo positivo de líquido articular.
-Junto con la aparición de signos y síntomas dentro del primer mes posquirúrgico.
-Los mismos criterios para infección hematógena tardía en una prótesis previamente no dolorosa con presentación aguda después del primer mes.

2. Infección tardía
- Fístula articular con exclusión de otras causas (metalosis) o
- Exudado purulento en el tiempo quirúrgico.
- Histología definitoria de infección (Más de 5 pmn por campo de gran aumento) en pacientes sin artropatía inflamatoria de base o
- Tres o más cultivos intraoperatorios de tejido periprotésico (de 5 posibles) con el mismo microorganismo o dos muestras positivas y dos signos clínicos o hematológicos (PCR, VdS, Gammagrafía, dos primeros años asintomático…).
- Cultivo de muestras intraoperatorias de Brucella, Salmonella, M. tuberculosis, u otro patógeno especial o
- Clínica compatible con un cultivo de biopsia ósea o de tejido periprotésico significativo.

Cualquier otro signo o criterio será considerado como “criterios de probabilidad o posibilidad”, no “definitivos”.


E-La adición de altas dosis de antibiótico al cemento
es una de las claves del tratamiento, aunque este no ha de sobrepasar el 10% del total de la masa cemento-antibiótico y siempre en forma de polvo pues las formas líquidas dificultan la polimerización del cemento. El antibiótico debe permanecer estable y alcanzar concentraciones bactericidas locales, una vez mezclado con el cemento, sin riesgo de daños sistémicos. La clave está en que la carga de antibiótico local usado en la reimplantación evite la colonización del nuevo implante por las bacterias. Es lo que se ha definido como la “carrera por la superficie del implante” entre las bacterias y los factores defensivos del huésped y los antibióticos 28,29. Esta colonización tiene lugar en las primeras 24 horas y es la clave para conseguir el éxito o el fracaso. Por ello, el interés de aumentar las concentraciones locales de antibiótico potenciadas con el uso de antibioticoterapia parenteral durante los primeros 7-10 días (a diferencia de las 4-6 semanas del recambio en 2 tiempos). Alguno de estos principios se ha ido adaptando y en la actualidad muchos tratamientos en uno o en dos tiempos sólo incluyen una o dos semanas de antibiótico intravenoso y luego pasan a combinaciones orales entre 1 mes y 3 meses, con excelentes resultados 21,30. Probablemente, la carrera por la superficie, la agresividad del microorganismo causal y las terapias antibióticas apropiadas sean los principales elementos pronósticos en el resultado final.

Espaciadores articulados cargados de antibióticos en infección de prótesis de rodilla. Con el espaciador se consigue que el paciente mantenga la flexoextension de la rodilla y camine, con ayuda de muletas, hasta que se ponga la nueva prótesis, se liberan altas dosis de antibiótico en la articulación, sin efectos secundarios sistémicos y se previene la retracción de los tejidos blandos, facilitando la colocación de la nueva prótesis. Los espaciadores articulados han sido claves para minimizar el porcentaje de casos con malos o pobres resultados tras la reimplantación de la nueva prótesis. Este paciente, de 77 años doblaba 85º con el espaciador, extendía la rodilla, caminaba con una ortesis, sin muletas y su resultado final fue excelente, sin dolor, con movilidad de 0-120º.


2B- EL RECAMBIO EN DOS TIEMPOS


Continúa siendo el tratamiento de elección en los casos de infección tardía. También se considera el tratamiento de elección en casos de infección por hongos, microorganismos virulentos, infecciones polimicrobianas, enfermedades inflamatorias de base, pacientes inmunodeprimidos o reinfección después de una reimplantación (TABLA 4)

Tabla 4. Indicaciones recambio en dos tiempos.


RECAMBIO EN DOS TIEMPOS

- Infección subaguda o tardía.
- Infecciones polimicrobianas, hongos, microorganismo virulento
- AR, enfermedades inflamatorias
- Múltiples operaciones previas
-Estado inmunológico del paciente, inmunosupresión, DM, malnutrición, corticoides, AR, artropatía psoriásica, lupus, trasplantados
- Infección tras reimplantación
- Fístula, osteítis, compromiso partes blandas
- Falta de apoyo multidisciplinar especializado
- Espaciador articulado: clave para reducir la limitación entre los tiempos quirúrgicos y para optimizar los resultados
Resultados consistentes: 85-100% curaciones.

Con esta forma de tratamiento se han publicado los resultados más consistentes con independencia de múltiples variaciones en el tipo de espaciador, microorganismo causal o tiempo de evolución de la infección.
El procedimiento incluye la retirada de todos los componentes, la inserción de un espaciador temporal articulado cargado con antibióticos, una pauta de tratamiento antibiótico intravenoso durante 2-6 semanas, seguido o no de una pauta oral, y la reimplantación diferida de una nueva prótesis utilizando cemento cargado de antibiótico para la fijación de los componentes. Formulada inicialmente por J. Insall en 1983, la reimplantación en dos tiempos obtiene porcentajes de éxito entre un 80 y el 100% de los casos y desde la primera comunicación, en 1990, de los resultados a largo plazo se considera el tratamiento de elección en la infección tras artroplastia total de rodilla y de la cadera. El procedimiento original tenía un 20% de resultados regulares o malos, relacionados con la incapacidad funcional entre los tiempos quirúrgicos. Se producía una retracción del mecanismo extensor y de las partes blandas junto con atrofia, rigidez y pérdida de hueso y era necesario realizar abordajes ampliados en la reintervención que comprometían la excelencia del resultado final. El uso de espaciadores articulados (Cohen 1988) cargados de antibiótico (Lotke 1999) permitió disminuir estas complicaciones y mejorar las posibilidades de erradicación de la infección.

Espaciador articulado conformado manualmente en infección de prótesis total de rodilla. Técnica original premiada por la AAOS. Se ha resecado, de forma independiente, una fístula en la zona medial.

La complejidad y coste de los espaciadores varía desde moldes preconformados para cemento a espaciadores modulares que incluyen superficies de plástico y metal, con diversos grados de constreñimiento, aunque las ventajas de los espaciadores articulados se mantienen con independencia de múltiples modificaciones. Se ha comprobado que los niveles de antibióticos que se consiguen dentro de la articulación, con este tratamiento, son mayores que sólo administrando antibióticos parenterales.
Hay que resaltar que algunas pautas de recambio en dos tiempos incluyen la colocación en el primer tiempo quirúrgico de uno de los dos componentes de la prótesis re-esterilizado (generalmente el escudo femoral), mientras que el otro lo fabrican con cemento con antibiótico o utilizan componentes de metal y plástico (PROSTALAC), insertando componentes protésicos del mismo modo que en la reimplantación completa en un tiempo.

Espaciador preconformado de cadera, Prostalac®. Izquierda: modelo de metal y plástico, Derecha: Modelo de cemento. Sólo el cemento añadido para fijarlo puede ser cargado con antibióticos personalizados, a diferencia de los realizados completamente manuales. Son mas caros y los componentes de metal y plástico podrían facilitar la persistencia de la infección, por el contrario son más rápidos y fáciles de conformar que los realizado a mano, que requieren un mayor entrenamiento.
El uso de los sistemas preconformados no se ha generalizado por el precio y por el riesgo teórico de que los componentes de metal y plástico faciliten la persistencia de la infección, aunque esto no se ha confirmado en la práctica clínica. Una vez más, factores como la agresividad del microorganismo, el desbridamiento, la carga de antibióticos en el cemento o la pauta antibiótica podrían tener más peso específico que el tipo de espaciador utilizado. La intención es que el “punto de ruptura de sensibilidad” (nivel de antibiótico que establece el límite entre la erradicación bacteriana o el desarrollo de resistencias) se mantenga lo más bajo posible para el antibiótico elegido.

3. PROCEDIMIENTOS DE SALVAMENTO

Estos incluyen la artrodesis o fusión de la articulación, la artroplastia resección y la amputación. Son procedimientos raros en nuestros días pero aún necesarios en una minoría de pacientes. El médico debe informar verazmente al paciente sobre la posibilidad de realizar estas opciones quirúrgicas en el caso de que fracasen las formas de tratamiento descritas anteriormente.
La fusión (dejar la articulación rígida) es el principal procedimiento de salvamento en prótesis total de rodilla y en prótesis total de cadera es la artroplastia resección (dejar la articulación sin prótesis), que deja una articulación indolora en el 80% de los casos.

Tabla 5. Indicaciones de terapias de salvamento.
FUSIÓN DE RODILLA, INDICACIONES
-Mecanismo extensor destruido o Cobertura cutánea limitada
-Múltiples organismos, Inmunodeficiencia
Clavo intramedular es el procedimiento de elección, con un 85-90% éxitos
-No garantiza la erradicación de la infección
-Riesgo de sepsis y osteomielitis si no está curada la infección previamente

ARTROPLASTIA RESECCIÓN DE CADERA, INDICACIONES
-Fragilidad médica del paciente o aparición de una complicación médica durante la fase de resección o antibioticoterapia
-En la prótesis de rodilla puede ser una alternativa para rescate de una artrodesis
-Pacientes que no deambulaban previamente o con afectación multiarticular

AMPUTACIÓN, INDICACIONES
-Toxicidad sistémica o sepsis con amenaza vital
-Infecciones refractarias al tratamiento (polimicrobianas, virulentas)
-Intensa pérdida ósea o tisular (MI Fláccido, inválido) o dolor intratable
-Compromiso neurovascular

Paciente con Artritis reumatoide, DM, infección polimicrobiana. Luxación de prótesis primaria. Luxación de espaciador preconformado con daño del mecanismo extensor. Espaciador “ball and socket” con cemento con triple antibiótico para ganar estabilidad y erradicar la infección. Estabilización en extensión con clavo cementado con cemento con doble antibiótico.

FACTORES PRONÓSTICOS: INFLUENCIA EN LA FORMA DE TRATAMIENTO.

Algunos factores del huésped (estado inmunológico, enfermedades inflamatorias de base, comorbilidades) o factores locales (presencia de fístulas, estado de las partes blandas), por su influencia en el resultado final, pueden condicionar nuestra forma de tratamiento (TABLA 6). Otros factores principales que pueden condicionar la indicación son el tipo cronológico de infección, la identificación del microorganismo causal y la disponibilidad de terapias antibióticas efectivas, locales o sistémicas.

Tabla 6. Factores pronósticos / terapéuticos y (forma preferente de tratamiento).
FACTORES PRONÓSTICOS-FORMA DE TRATAMIENTO

– F.Huésped: inmunosupresión, DM, malnutrición, corticoides, AR, artropatía psoriásica, lupus, trasplantados (TS Vs 2T).
– Tipo infección
– Precoz (DyR), subaguda (2T), tardía (DyR, 2T. 1T), hallazgo inesperado* (Ab), reinfección tras reimplantación (2T)
– Duración de los síntomas, <3-4 semanas (DyR), >4 semanas (2T)
– Microorganismo causal, agresividad, identificación correcta (1T), hongos, polimicrobianas, enterobacterias (2T)…
– Antibioticoterapia efectiva oral o iv (1 o 2 T)
– Factores locales: estado de las partes blandas, fistulización (2 T, 1T posible), mecanismo extensor.
– Factores médicos: apoyo multidisciplinar o no, grado de especialización (1T, 2T).

TS: Tratamiento supresor, 2T: Recambio en dos tiempos, 1T: Recambio en 1 tiempo, DyR: desbridamiento y retención, Ab: antibioticoterapia

Paciente de 68 años con artritis reumatoide, inestabilidad y aflojamiento séptico de prótesis de rodilla. Defecto segmentario del fémur y de la tibia reconstruídos con espaciador manual con cemento con antibiótico. Alcanzó los 90º con el espaciador articulado. Tras un periodo de antibióticos intravenosos y orales, durante el cuál la paciente caminaba con el espaciador articulado, se reimplantó con éxito una nueva prótesis con muy buen resultado clínico y funcional.
A- FORMAS DE INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR: PRECOCIDAD DEL TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO.

Hay que diferenciar entre la patogenia de cada infección, en relación con la artroplastia original, y el tiempo de evolución de los síntomas. Los dos pueden condicionar nuestra forma de tratamiento (TABLA 6).

Patogenia de la infección de prótesis articular.

Trampuz y cols. clasifican las infecciones asociadas a prótesis articular como “precoces” (29-45%), que son las que aparecen en los tres primeros meses, “subagudas o de bajo grado” (23-41%) y “tardías” (30-33%), generalmente hematógenas.
La “infección post-quirúrgica precoz” es aquella que aparece dentro del primer mes post-operatorio. El diagnóstico clínico se basa en la existencia de fiebre, signos inflamatorios locales y supuración de la herida quirúrgica. Generalmente se producen por contaminación intraoperatoria y menos frecuentemente es debida a una metástasis hematógena desde un foco distante. El tratamiento incluirá el desbridamiento quirúrgico precoz con recambio del polietileno, retención de implantes y antibioticoterapia.
Un concepto importante es el del “drenaje prolongado de la herida quirúrgica”, que ha sido definido como: drenaje cuatro días consecutivos después del quinto día postoperatorio, drenaje que mancha un área de 2 por 2 cm y en el mismo sitio específico de la herida. Otros autores definen como drenaje prolongado aquel que persiste siete días tras la artroplastia. En algunos estudios se asocia a un 15-50% de infecciones profundas, dehiscencia o problemas de cicatrización por lo que su hallazgo es una alerta que obliga a realizar desdridamiento precoz con recambio del polietileno y toma de biopsias profundas.
Drenaje prolongado de herida quirúrgica de prótesis de cadera. En estos casos una actitud más agresiva, con desbridamiento y toma de muestras protocolizadas, puede prevenir el desarrollo de una infección crónica y evitar el enmascaramiento de una infección en curso.
La “infección post-quirúrgica tardía” se corresponde con formas de inicio precoz no diagnosticadas o no tratadas antes de un mes. Son formas de aparición insidiosa entre el mes y los dos años después de la cirugía que se confunden con un problema inflamatorio o mecánico. El dolor es el síntoma más consistente junto con el derrame, pero los signos flogóticos (calor, enrojecimiento…) son raros y no suele acompañarse de síntomas sistémicos de infección. El inóculo bacteriano es pequeño y parcheado por microorganismos de baja virulencia, con frecuencia estafilococos coagulasa negativos (SCN). Responden mal a la antibioticoterapia aislada por lo que hay que recambiar la prótesis, generalmente con un procedimiento en dos tiempos.
La “infección hematógena” representa el 0.1%-1% del total de infecciones. Puede presentarse de forma precoz, frecuentemente por un foco urinario o infección de catéter durante el postoperatorio, o a partir de los dos años de la artroplastia original, siendo esta indolora y con buena función hasta el momento de la infección tardía hematógena. Entre estas el 30% tienen un comienzo agudo y el 70% insidioso por una bacteriemia no diagnosticada, lo que puede condicionar la forma de tratamiento. En las formas de comienzo agudo el tratamiento primario será el desbridamiento con retención de implante y si fracasa o el microorganismo es muy virulento se optará por el recambio, en uno o en dos tiempos.
La “infección como hallazgo intraoperatorio o cultivos positivos” en el caso de cirugía de revisión que se presumía aséptica suele responder bien a la antibioticoterapia aislada.
En aquellos casos de “reinfección tras reimplantación” la reimplantación en dos tiempos se considera el tratamiento de elección. Generalmente los fracasos reaparecen antes de 2 años y se necesitan múltiples intervenciones para erradicar la infección. Un porcentaje elevado acaba en terapias de salvamento: fusión 40%, amputación 20% o tratamiento supresor. Las condiciones del huésped, microorganismo causal, de las partes blandas y del mecanismo extensor determinarán que hagamos o no un tratamiento de salvamento (artroplastia resección…), pero en general se considera que la reimplantación es mejor que otros procedimientos.

Tiempo de evolución de los síntomas.

Respecto al tiempo de evolución de los síntomas, algunos autores consideran que los resultados con el desbridamiento y retención de implantes, mejoran si se realiza antes de cuatro semanas, otros si se hace antes de una semana. Brandt y cols, en el tratamiento con desbridamiento y retención de implantes en infecciones por S. aureus obtenían diferencias significativas cuando el desbridamiento se realizaba en las primeras 48 horas aunque tenían un 70% de fallos a los dos años. Deirmengian y col no obtuvieron diferencias significativas en una serie de 31 casos con un 92% de fracasos. En estos trabajos no se aplicaba terapia combinada antibiótica con rifampicina, sino pautas IV de 4-6 semanas, lo que podría representar una limitación terapeútica para evitar la formación de biopelículas. Obviamente en una infección subaguda la evolución de los síntomas siempre será superior al límite de un mes, postulado por algunos autores, para considerarlo como tratamiento precoz. Del trabajo de Trampuz y cols. se desprende que en la mayoría de las infecciones hematógenas tardías la evolución clínica es insidiosa, no aguda, limitando la opción del desbridamiento precoz con retención de implantes por lo que, en función del tipo de microorganismo, pueden considerarse el recambio en uno o en dos tiempos.

B. La disponibilidad de terapias antibióticas combinadas orales

La rifampicina es el único agente con actividad bactericida comprobada frente a las formas sesiles de estafilococos, aquellos creadores de biopelícula que tienen una actividad y crecimiento lentos. Ha demostrado su actividad in vitro, in vivo y en modelos experimentales frente a microorganismos creadores de escudos.
Sin embargo, su uso como antibiótico aislado induce la aparición temprana de resistencias en estafilococos en 24 horas, por lo que el éxito de estos tratamientos es más probable cuando se combinan con glicopéptidos o quinolonas, estas últimas con excelente biodisponibilidad, actividad bactericida y tolerabilidad, o con otros agentes como el trimetoprim-sulfametoxazol, la minociclina y el linezolid.
Se aconsejan pautas de tres a seis meses con combinación de rifampicina y una quinolona, generalmente el levofloxacino porque tiene efecto bactericida frente a SCN en fase no duplicativa y en ausencia de síntesis proteica, lo que podría traducirse en una mayor actividad frente a bacterias contenidas en una biopelícula.
En el estudio prospectivo randomizado de Zimmerli la tasa de curación de los tratados con rifampicina por infección estafilococica fue del 100%, frente al 58% del grupo placebo.

C. La agresividad del microorganismo causal

La presencia de E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias o infecciones polimicrobianas se asocia a peores resultados en los trabajos con reimplantación en un tiempo, por lo que podrían ser una contraindicación relativa para la retención de implantes o para el recambio en un tiempo. Por el contrario SCN y S. aureus tiene mejor respuesta. En el caso de infección precoz por estafilococo es posible, el éxito de la terapia combinada con retención de implantes que de otra forma conllevaría resultados uniformemente malos. En las subagudas y tardías es posible el recambio en un tiempo siguiendo los principios de esta forma de tratamiento y de las terapias combinadas para evitar la persistencia de la infección.
La elevada tasa de recidiva observada en la infección sobre un implante ortopédico a pesar de un tratamiento muy prolongado, es debido a la capacidad de los microorganismos de crecer sobre la superficie inerte del implante formando una biopelícula. Las bacterias que se encuentran en los estratos más profundos de la biopelícula presentan elevada resistencia a antisépticos y antibióticos debido a las condiciones metabólicas (escasez de oxígeno y nutrientes) que existen en ese medio, por lo que la bacteria se adapta reduciendo su metabolismo y su tasa de duplicación. Si reproducimos en el laboratorio estas condiciones de mínima actividad metabólica, la eficacia del antibiótico desciende considerablemente. Esto se explica por el aumento espectacular de la “concentración mínima inhibitoria” (CMI) del antibiótico frente a ese microorganismo, que en condiciones optimas de crecimiento seria sensible. La CMI representa la concentración bactericida en condiciones de laboratorio pero “in vivo” la concentración de antibiótico necesaria es mucho mas elevada, “concentración mínima bactericida” (CMB) y esta no puede alcanzarse con las dosis habitualmente utilizadas en la clínica por lo que el tratamiento fracasa si no se retira el implante.
Algunos autores creen que la diferencia entre la infección aguda o tardía podría estar en la madurez y extensión del escudo o biocapa en función del tiempo de evolución, poniendo de manifiesto una vez más la importancia del concepto de la “carrera por la superficie del implante”. La posibilidad de determinar estas concentraciones o modificar la actividad de las bacterias de la biopelícula, reduciendo la CMB, podría ser el factor crítico para identificar las infecciones susceptibles de curación en estas formas bacterianas de bajo crecimiento.
Estudios realizados "in-vitro" demuestran que la aplicación de ultrasonidos (US) sobre una superficie colonizada por una biopelicula potencia la acción del antibiótico al aumentar el transporte del antibiótico a través de la biopelícula y de la membrana bacteriana. Algunos estudios en modelos experimentales de infección sobre cuerpo extraño, han puesto de manifiesto que la aplicación de US de baja frecuencia (1MHz) e intensidad (< 2 W/cm2) y un antibiótico por vía sistémica es una combinación sinérgica para erradicar una biopelícula. Este fenómeno se ha denominado “efecto bioacústico”. Gracias a él, aumenta la permeabilidad de membranas biológicas y por tanto la difusión de oxígeno y nutrientes a los estratos profundos de la biopelícula, lo que supondría la activación del metabolismo bacteriano, aumentando su susceptibilidad a los antibióticos. Estos efectos se han demostrado sobre S. epidermidis, E. coli y P. aeruginosa; estudios futuros deben confirmar estos hechos en la práctica clínica pudiendo modificar las
indicaciones de tratamiento en un tiempo.

Varón de 55 años. Acude consulta con prótesis infectada implantada unos meses antes por una necrosis avascular. El paciente refería que, durante el postoperatorio la herida estuvo manchando mucho tiempo, cuadro compatible con “drenaje prolongado”. Se trató con antibióticos orales, sin hacer desbridamiento y toma de muestras protocolizadas y se cerró hasta meses mas tarde en que se fistulizó. Se corresponde a una infección subaguda. No se puede descartar que se enmascarase una infección aguda con los antibióticos aislados sin haber desbridado y tomado cultivos protocolizados. En estos casos el criterio más exitoso es realizar una revisión de la prótesis en dos tiempos quirúrgicos colocando un espaciador de cemento cargado de antibióticos. En el primer tiempo quirúrgico fue necesaria una osteotomía del trocánter mayor por la excelente fijación del vástago empleado. En las muestras protocolizadas se aisló un Stafilococo Aureus Resistente a Meticilina. Tras un periodo de antibióticos IV y orales específicos los reactantes de infección se normalizaron y el paciente fue reimplantado con éxito con un vástago Wagner y un cotilo poroso atornillado
CONCLUSIONES

Los factores del huésped, las características del microorganismo, el tipo cronológico de infección y el grado de especialización del equipo médico-quirúrgico pueden condicionar nuestra forma de tratamiento y nuestras posibilidades de éxito.
La identificación correcta del microorganismo causal y la disponibilidad de combinaciones locales y sistémicas efectivas de antibiótico pueden condicionar nuestra elección de recambio en uno o en dos tiempos.
Las infecciones precoces o las tardías de comienzo agudo deben ser tratadas con desbridamiento y retención de implantes o con el recambio en un tiempo. La terapia combinada con rifampicina, como medio de evitar resistencias, ha elevado las tasas de curación en la infección precoz tratada con desbridamiento, recambio del polietileno y antibioticoterapia prolongada desde el 10%-50% hasta el 80%-90%.
El recambio en dos tiempos es el tratamiento de elección en las infecciones tardías o subagudas. Sus resultados son consistentes con independencia de las modificaciones en la técnica o de la concentración de antibiótico alcanzada en los espaciadores de cemento.
El desarrollo de nuevos antibióticos con mayor actividad y concentración en los tejidos, la posibilidad de determinar la concentración mínima bactericida o de modificar la actividad de las bacterias de la biopelícula mediante la aplicación de ultrasonidos podría contribuir a ganar la “carrera por la superficie del implante”, ayudarnos a identificar las infecciones susceptibles de tratamiento con éxito y optar por el procedimiento quirúrgico más rápido y menos agresivo.

Mujer 65 años, artritis reumatoide, PTR infectada y fistulizada. Defecto segmentario, requirió varios recambios de espaciador por roturas y persistencia de la infección. Mantuvo la movilidad de la rodilla y un mecanismo extensor competente con los espaciadores por lo que, finalmente, se pudo reimplantar con una prótesis de bisagra rotaciona con buen resultado clínico y funcional. La paciente mantenía su independencia para caminar y sus actividades de la vida diaria.
Imágenes de espaciadores articulados en infección de PTR. Defectos segmentarios y cavitarios pueden ser rellenados, a medida, con esta técnica, personalizando la combinación de antibióticos en el cemento óseo y su proporción.
Varón 57 años con prótesis total de cadera híbrida, vástago Versys cementado y cotilo Durom metal-metal. En el postoperatorio inmediato tuvo un cuadro de drenaje prolongado de la herida quirúrgica que requirió varios desbridamientos pero los cultivos no fueron concluyentes y la Proteína C Reactiva y la Velocidad de Sedimentación estaban en límites normales. Finalmente se realizó un recambio completo en dos tiempos. La extracción de la prótesis, del cemento, el desbridamiento exhaustivo de todo el tejido necrótico y la toma de muestras protocolizdas son la clave del éxito en la primera etapa del recambio en dos tiempos. El espaciador largo conformado manualmente y sobrepasando la zona de osteotomía del trocánter se cargó con dos antibióticos al 10% del peso total. La sonicación del implante retirado (desprendimiento de las membranas de tejido que lo rodean mediante ultrasonido) y el cultivo posterior fue positivo para Staf. Coagulasa Negativo Resistente a Meticilina. El paciente fue dado de alta y tras un periodo de antibióticos (Daptomicina) intravenoso fue reimplantado con éxito utilizando un vástago Wagner.

Cardiologia